俄罗斯贵宾会财险包管股份有限公司辽宁未成年人门（急）诊医疗用度包管条款
俄罗斯贵宾会财险包管股份有限公司辽宁未成年人门（急）诊医疗用度包管费率表
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发文字号：
俄罗斯贵宾会〔2019〕165号
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总则
第一条 本包管条约（以下简称“本条约”）由包管条款、投保单、包管单、批单及其他包管凭证组成 。凡涉及本包管条约的约定，均应接纳书面形式 。
第二条 凡出生满28天（含）至17周岁（含），身体健康的自然人均可作为本包管条约的被包管人 。
第三条 凡对被包管人具有包管利益的完全民事行为能力人或法人、社会团体、其他组织，均可作为本包管条约的投保人 。
第四条 除本条约另有约定外，本条约包管金的受益人为被包管人自己 。
包管责任
第五条 在本包管条约约定的包管期间内，被包管人因遭受意外伤害事故或在
期待期（具体期待期在包管单中载明）后罹患疾病，在包管人认可的医疗机构（以下简称为“医疗机构”）接受门（急）诊治疗的，关于被包管人在同一天、同一医疗机构、同一科室进行门（急）诊治疗所爆发的须要且合理的医疗用度（以下称“单次门（急）诊医疗用度”），
包管人在扣除单次免赔额后，依照约定比例赔付包管金 。包管人给付的单次门（急）诊医疗用度包管金以单次门（急）诊医疗用度给付限额为限 。包管人累计给付次数以约定年度给付次数为限，累计给付次数抵达约定上限时包管责任终止 。
当被包管人单次门（急）诊医疗用度低于单次免赔额时，包管人不担负包管金给付责任 。
本包管条约所称的门（急）诊医疗用度是指在包管人指定地区的社会基本医疗包管划定支付规模内的医疗用度 。
责任免除
第六条 因下列情形之一导致被包管人支出医疗用度的，包管人不担负包管金给付责任：
（一）投保人对被包管人的故意杀害或故意伤害；
（二）被包管人故意自伤、犯法、抗拒依法接纳的刑事强制步伐或者自杀（但被包管人自杀时为无民事行为能力人的除外）；
（三）被包管人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
（四）被包管人醉酒，服用、吸食或注射毒品，或未遵医嘱擅自服用、涂用、注射药物；
（五）被包管人在非包管人认可的医疗机构就医（因紧急情况必须就近就医的除外）
；
（六）种种矫形、视力矫正、牙科治疗、非功效性整形手术、美容或非意外伤害所致的整容手术、变性手术及前述诊疗引发的并发症；
（七）被包管人患遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10））；
（八）康复治疗或训练、休养或疗养、健康体检、保健性医疗、心理治疗、非处方药物、保健食品及用品、体外或植入的医疗辅助装置或用具（义肢、轮椅、手杖、助听器、眼镜或隐形眼镜、义眼等）及其装置；
（九）因医疗事故引起的医疗用度；
（十）被包管人从事或加入高危害运动，如：潜水、滑水、冲浪、赛艇、漂流、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的航行器、攀岩、攀登海拔3500米以上的独立山峰、滑雪、武术、摔跤、马术、赛马、赛车、特技演出（含训练）、替身演出（含训练）、脱险演出（含训练）、探险或考察运动（窟窿、极地、沙漠、火山、冰川等）；
（十一）熏染艾滋病病毒或者患艾滋病、性病、精神和行为障碍（以世界卫生组织公布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；
（十二）战争、军事行动、暴动或者武装叛乱、核爆炸、核福射或者核污染；
（十三）包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功效障碍治疗；
（十四）被包管人投保前已患有的疾病及其严重并发症或后遗症、生理缺陷或残疾的治疗及康复 。
第七条 被包管人支出的下列用度，包管人亦不卖力赔偿：
（一）急诊留院视察期爆发的医疗用度；
（二）种种医疗鉴定用度，包括但不限于精神病鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定、验伤鉴定、医疗事故鉴定用度 。
包管金额与免赔额
第八条 包管金额是包管人担负给付包管金责任的最高限额 。
本包管条约的包管金额为单次门（急）诊医疗用度给付限额乘以年度给付次数所得金额，单次门（急）诊医疗用度给付限额及年度给付次数由投保人、包管人双方约定，并在包管单中载明 。
单次门（急）诊医疗用度给付限额及年度给付次数一经确定，包管期间内不可进行变换 。
第九条 本包管条约的单次门（急）诊医疗用度免赔额由投保人与包管人在订立本条约时协商确定，并在包管单中载明 。
第十条 在包管期间内，若被包管人切合接种疫苗标准，在政府卫生主管部分指定的预防接种单位，接种及格的疫苗（包括第一类疫苗和第二类疫苗，
但不包括轮状病毒疫苗和狂犬病疫苗）后爆发预防接种异常反应而需门（急）诊治疗的，该单次就诊免赔额为零 。
包管期间
第十一条 本包管条约包管期间由投保人及包管人协商确定，并在包管单中载明，最长不凌驾一年 。
包管人义务
第十二条 订立包管条约时，接纳包管人提供的花样条款的，包管人向投保人提供的投保单应当附花样条款，包管人应当向投保人说明包管条约的内容 。对包管条约中免除包管人责任的条款，包管人在订立包管条约时应当在投保单、包管单或者其他包管凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不爆发效力 。
第十三条 包管人依据第十九条（投保人、被包管人义务中“如实见告义务”条款）所取得的包管条约解除权，自包管人知道有解除事由之日起，凌驾三十日不可使而消灭，爆发包管事故的，包管人担负给付包管金责任 。
第十四条 本条约建立后，包管人应当实时向投保人签发包管单或其他包管凭证 。
第十五条 包管人认为被包管人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当实时一次性通知投保人、被包管人或者受益人增补提供 。
第十六条 包管人收到被包管人的给付包管金的请求后，应当实时作出是否属于包管责任的审定；情形庞大的，应当在三十日内作出审定，但包管条约另有约定的除外 。
包管人应当将审定结果通知被包管人；对属于包管责任的，在与被包管人告竣给付包管金的协议后十日内，履行给付包管金义务 。包管条约对给付包管金的期限有约定的，包管人应当凭据约定履行给付包管金义务 。包管人依照前款约定作出审定后，对不属于责任的，应当自作出审定之日起三日内向被包管人发出拒绝给付包管金通知书，并说明理由 。
第十七条 包管人自收到给付包管金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不可确定的，应当凭据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；包管人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额 。
投保人、被包管人义务
第十八条 除另有约定外，投保人应当在本条约建立时一次性缴清包管费
。关于投保人未足额交付保费之前爆发的包管事故，包管人不担负包管责任 。
第十九条 投保人应如实填写投保单并回覆包管人提出的询问，履行如实见告义务 。
投保人应在订立包管条约时如实见告被包管人是否享有社会基本医疗包管，农村相助医疗包管，公费医疗包管，事情或学习单位、其他政府机构或者社会福利机构给予的医疗用度赔偿待遇或其他商业医疗包管 。
投保人故意或者因重大过失未履行前款划定的如实见告义务，足以影响包管人决定是否同意承�；蛘咛岣甙芊崖实�，包管人有权解除本包管条约 。
投保人故意不履行如实见告义务的，包管人关于条约解除前爆发的包管事故，不担负给付包管金的责任，并不退还包管费 。
投保人因重大过失未履行如实见告义务，对包管事故的爆发有严重影响的，包管人关于条约解除前爆发的包管事故，不担负给付包管金的责任，但应当退还包管费 。
包管人在条约订立时已经知道投保人未如实见告的情况的，包管人不得解除条约；爆发包管事故的，包管人应当担负给付包管金的责任 。
第二十条 投保人、被包管人住所或通讯地点变换时，应实时以书面形式通知包管人 。
投保人、被包管人未实时通知的，包管人按本条约所载的或包管人知晓的最后住所或通讯地点发送的有关通知，均视为已送达给投保人、被包管人 。
第二十一条 在包管期间内，投保人需变换包管条约内容的，应以书面形式向包管人提出申请 。包管人同意后出具批单，并在本条约中批注，包管条约的变换自包管人出具批单之日起生效 。
第二十二条 被包管人的投保年龄，以法定身份证件挂号的周岁年龄为准，本条约所承保的被包管人的投保年龄必须切合本包管条约的年龄要求 。投保人在申请投保时，应按被包管人的周岁年龄填写 。若爆发过失，包管人凭据以下划定处理：
（一）投保人申报的被包管人年龄不真实，且真实年龄不切合本条约约定的年龄限制的，包管人有权解除本条约，并向投保人退还未满期包管费 。
（二）投保人申报的被包管人年龄不真实，致使投保人支付的包管费少于应付包管费的，包管人有权更正并要求投保人补交包管费，或者在给付包管金时凭据实付包管费与应付包管费的比例支付 。
（三）投保人申报的被包管人年龄不真实，致使投保人支付的包管费多于应付包管费的，包管人应当将多收的包管费退还投保人 。
第二十三条 投保人、被包管人或者包管金受益人知道包管事故爆发后，应当实时通知包管人，并书面说明事故爆发的原因、经过和损失情况 。
故意或者因重大过失未实时通知，致使包管事故的性质、原因、损失水平等难以确定的，包管人对无法确定的部分，不担负给付包管金责任，但包管人通过其他途径已经实时知道或者应当实时知道包管事故爆发的除外 。
上述约定，不包括因不可抗力而导致的拖延 。
第二十四条 被包管人应在本包管条约约定的医疗机构就诊，若因情况紧急必须立即就医而未在约定的医疗机构就诊的，投保人或被包管人应在被包管人抵达非约定医疗机构就诊的3日内通知包管人，并在病情稳定后实时转入本包管条约约定的医疗机构 。
赔偿处理
第二十五条 包管金申请人向包管人申请给付包管金时，应提供如下质料：
（一）包管金给付申请书；
（二）包管条约原件；
（三）申请人的有效身份证件；
（四）支持索赔的全部账单、证明、信息和票据，如医疗机构出具的门（急）诊病历资料、医学诊断书、处方、化验检查报告、医疗用度原始票据、用度明细票据等 。包管金申请人因特殊原因不可提供上述质料的，应提供其它正当有效的质料；
（五）申请人所能提供的其他与确认包管事故的性质、原因、损失水平等有关的证明和资料；
（六）若包管金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件；
（七）若包管金申请人为监护人时，还需提供能够证明监护关系的证明文件 。
包管金申请人未能提供有关质料，导致包管人无法核实该申请的真实性的，包管人对无法核实部分不担负给付包管金的责任 。
在包管人的理赔审核历程中，包管人有权在合理的规模内对索赔的被包管人进行医疗检查 。
第二十六条 本包管条约的未成年人门（急）诊医疗包管责任遵循医疗用度赔偿原则 。若被包管人爆发的门（急）诊医疗用度已从社会基本医疗包管、公费医疗、商业性门诊用度赔偿型医疗包管、其他政府机构或者社会福利机构等其他渠道获得的门（急）诊医疗用度赔偿，包管人仅关于剩余部分的门（急）诊医疗用度凭据本包管条约约定进行赔偿 。
第二十七条 给付包管金的盘算公式如下：
在本包管条约包管期间内，爆发包管责任规模内的事故，无论一次或者多次，每次未成年人门（急）诊医疗包管金=（被包管人实际支出的切合本条款责任规模内的医疗用度-其他途径获得赔偿的金额-单次门（急）诊医疗用度免赔额）×赔付比例；最高不凌驾包管单载明的单次门（急）诊医疗用度给付限额 。
社会包管卡的个人账户支出部分视为个人支付，不属于已获得的医疗用度赔偿 。
赔付比例凭据以下要领确定：
（1）若被包管人就医结算时未使用社会基本医疗包管，赔付比例为70%
（2）若被包管人就医结算时使用社会基本医疗包管，赔付比例为90% 。
争议处理和执法适用
第二十八条 因履行本包管条约爆发的争议，由当事人协商解决 。协商不可的，提交包管单载明的仲裁机构仲裁；包管单未载明仲裁机构且争议爆发后未告竣仲裁协议的，依法向中华人民共和国（不含港澳台地区）境内有统领权的人民法院起诉 。
第二十九条 与本条约有关的以及履行本条约爆发的一切争议处理适用中华人民共和国执法（不含港澳台地区） 。
其他事项
第三十条 爆发下列情形时，本条约自动终止：
（一）包管条约期满；
（二）被包管人死亡；
（三）执规律则划定或本条约约定的其他导致本条约效力终止的情形 。
被包管人在包管期间起始日满足投保年龄要求，但在包管期间内不再满足本条约的投保年龄要求的，包管责任不因其年龄的改变而自动终止 。
第三十一条 在本条约建立后，投保人可以书面形式通知包管人解除条约，
但包管人已凭据本条约约定给付包管金的除外 。
投保人解除本条约时，应提供下列证明文件和资料：
（一）包管条约解除申请书；
（二）包管条约原件；
（三）包管费交付凭证；
（四）投保人身份证明 。
投保人要求解除本条约，自包管人接到上述证明文件和资料之时起，本条约的效力终止 。包管人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还未满期包管费 。
释义
一、意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害 。
自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害 。
二、社会基本医疗包管：指城镇职工基本医疗包管、城镇居民基本医疗包管、新型农村相助医疗包管等政府举办的基本医疗包管项目 。
三、期待期：指自本条约生效日起盘算的一段时间，具体天数由包管人和投保人在投保时约定并在包管单上载明 。
在期待期内爆发疾病，由此而导致门（急）诊治疗的，包管人不担负给付包管金的责任 。
除另有约定外，首次投保本包管或非续保本包管时，自本条约生效之日起30天为期待期，因意外伤害引起的包管事故，包管责任无期待期 。
四、医疗机构：指国务院卫生行政主管部分医疗机构品级分类中的二级或者二级以上的医疗包管定点医疗机构，
不包括以康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者类似功效为主要功效的医疗机构 。
五、须要 且合理的医疗用度：是指切合通常老例及为医学必须的医疗用度 。
切合通常老例是指：与接受医疗效劳所在地通行治疗规范、通行治疗要领、平均医疗用度价格水平一致的用度 。对是否切合通常老例由包管人凭据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被包管人对审核结果有差别意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定 。
医学必须是指：指医疗用度切合下列所有条件：
（一）治疗意外伤害或者疾病所必须的项目；
（二）不凌驾宁静、足量治疗原则的项目；
（三）由医生开具的处方药；
（四）非试验性的、非研究性的项目；
（五）与接受治疗外地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目 。
对是否医学必须由包管人凭据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被包管人对审核结果有差别意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定 。
六、单次：指被包管人同一天在同一医疗机构同一科室所进行的门（急）诊治疗 。
七、预防接种异常反应：常见的预防接种异常反应包括无菌性脓肿、热性惊厥、过敏性休克、过敏性皮疹、过敏性紫癞、血小板减少性紫癞、局部过敏反应、血管性水肿、多发性神经炎、臂丛神经炎、癫痈、脑病、脑炎和脑膜炎、脊灰疫苗相关病例以及接种卡介苗后的淋投合炎、骨髓炎、全身散播性卡介苗熏染等 。
八、无有效驾驶证驾驶：
被包管人保存下列情形之一者：
（一）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；
（二）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；
（三）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；
（四）持未按划定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；
（五）使用种种专用机械车、特种车的人员无国家有关部分核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部分核发的有效资格证书；
（六）依照执规律则或公安机关交通治理部分有关划定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车 。
九、无有效行驶证：
指下列情形之一：
（一）机动车被依法注销挂号的；
（二）无公安机关交通治理部分核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具；
（三）未在划定检验期限内进行机动车宁静技术检验或检验未通过的机动交通工具 。未依法准时进行或通过机动车宁静技术检验 。
十、医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗运动中，违反医疗卫生治理执法、行政规则、部分规章和诊疗护理规范及通例，过失造成患者人身损害的事故 。
十一、潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业 。
十二、攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动 。
十三、武术：指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等种种拳术及种种使用器械的对抗性角逐 。
十四、特技演出：指从事马术、杂技、驯兽等演出 。
十五、探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等运动 。
十六、艾滋病病毒或患艾滋� 。�艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV 。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS 。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有泛起临床症状或体征的，为熏染艾滋病病毒；同时泛起了明显临床症状或体征的，为患艾滋病 。
十七、周岁：以法定身份证明文件中纪录的出生日期为基础盘算的实足年龄 。
十八、未满期包管费：除另有约定外，未满期包管费=包管费×【1-（包管单已经过天数/包管期间天数）】
。经过天数缺乏一天的按一天盘算 。
十九、不可抗力：指不可预见、不可制止并不可克服的客观情况 。
二十、包管金申请人：指受益人或被包管人的继续人或依法享有包管金请求权的其他自然人 。
健康险