俄罗斯贵宾会附加学生幼儿意外伤害医疗包管条款
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俄罗斯贵宾会附加学生幼儿意外伤害医疗包管费率表
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俄罗斯贵宾会〔2022〕163号
俄罗斯贵宾会
附加学生幼儿意外伤害医疗包管条款
总则
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本附加包管条约（以下简称“附加险”）须附加于俄罗斯贵宾会学生幼儿意外伤害类包管条约（以下简称“主险”）。凡涉及本附加险的约定 ，均应接纳书面形式。
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除另有约定外 ，本包管条约包管金的受益人为被包管人自己。
包管责任
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在本附加险包管期间内 ，被包管人因遭受意外伤害事故 ，在认可的医疗机构接受治疗的 ，就该事故爆发之日起180日内（含第180日）被包管人在前述医疗机构内实际支出的、切合包管单签发地政府基本医疗包管报销规模的、必须且合理的医疗用度 ，包管人在扣除免赔额后 ，按约定的给付比例进行赔付 ，累计给付的包管金以意外伤害医疗包管金额为限。
被包管人岂论一次或多次爆发意外伤害事故 ，包管人均按上述约定划分给付意外伤害医疗包管金 ，但累计给付金额以该被包管人的包管金额为限 ，当累计给付金额抵达约定的包管金额时 ，对该被包管人的包管责任终止。
当被包管人住院治疗跨两个包管年度时 ，包管人以意外伤害事故爆发日当年度本附加条款对应的包管金额为限给付意外伤害医疗包管金。
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本包管条约适用医疗用度赔偿原则。若被包管人已从其他途径（包括基本医疗包管、公费医疗、事情单位、包管人在内的任何商业包管机构 ，以及依法担负侵权损害赔偿责任的第三人等）获得医疗用度赔偿 ，则包管人仅对被包管人实际爆发的医疗用度扣除其所获医疗用度赔偿后的余额凭据本包管条约的约定进行赔付。
其他第三方应担负的赔偿金额 ，包管人不卖力垫付。若被包管人未如实见告导致包管人多支付赔偿金的 ，包管人有权向被包管人追回多支付的部分。
责任免除
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除另有约定外 ，因下列任一情形直接或间接导致被包管人爆发医疗用度支出的 ，包管人不担负包管金给付责任：
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主险条约中列明的“责任免除”事项 ，但属于本附加包管条约包管规模的除外；
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被包管人身患疾病所支付的医疗用度；
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用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植、角膜屈光成形手术或修复、装置及购置残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、假牙、配镜等）的用度；
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被包管人健康护理(含体检、健康体检、疗养、特别护理或静养) 等非治疗性的行为及无客观病征证明其不健康及以捐献身体器官为目的的医疗行为；
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被包管人流产、打胎、临盆、不孕症、避孕或绝育手术、变性手术、人体试验和人工生殖 ，及由此而引起的并发症；
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被包管人爆发的护理费、取暖费、交通费、误工费、空调费、膳食费、特需效劳费、营养性药品等需要自理的用度；
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被包管人未经包管人同意的转院治疗；
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被包管人在家自设病床治疗；
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被包管人在非认可的医疗机构治疗爆发的医疗用度或包管单签发地社会医疗包管主管部分划定的自费项目；
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被包管人罹患性病 ，精神和行为障碍 ，遗传性疾病 ，先天性疾病 ，先天性畸形、变形和染色体异常（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）；
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被包管人从事或加入高危害运动 ，如：潜水、滑水、冲浪、赛艇、漂流、滑翔翼、热气球、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的航行器、攀岩、攀登海拔3500米以上的独立山峰、攀爬建筑物、滑雪、溜冰、武术、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、拳击、马术、赛马、赛车、特技演出（含训练）、替身演出（含训练）、探险或考察运动（窟窿、极地、沙漠、火山、冰川等）；
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任何生物、化学、原子武器、原子能或核能爆炸、辐射或污染。
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除另有约定外 ，被包管人下列期间爆发意外伤害事故的 ，包管人不担负包管金给付责任：
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被包管人醉酒 ，服用、吸食或注射毒品或服用影响行为能力的相关药品或受管制药品的影响期间；
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被包管人酒后驾驶、无正当有效驾驶证驾驶 ，或驾驶无正当有效行驶证的机动交通工具；
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搭乘未经外地相关政府部分挂号许可的交通工具；
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被包管人熏染艾滋病病毒或患艾滋病（但切合本包管条约约定的“职业原因导致人类免疫缺陷病毒（HIV）熏染”、“输血原因导致人类免疫缺陷病毒（HIV）熏染”、“器官移植原因导致HIV熏染”不在此限）；
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战争（无论宣战与否）、内战、军事行动、恐怖运动、暴动、绑架或其他类似的武装叛乱。
包管金额、免赔额、给付比例
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本包管条约的包管金额是包管人担负给付该被包管人包管金责任的最高限额。
本包管条约的意外伤害医疗包管金额由投保人与包管人在订立包管条约时协商确定 ，并在包管单中载明。
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本包管条约的免赔额是指被包管人在包管期间内爆发的、虽然属于本包管条约包管责任规模内的医疗用度 ，但依照本包管条约约定仍旧由被包管人自行担负 ，本包管条约不予赔付的金额。
只有当包管期间内的免赔额因以下两种情况抵扣完毕时 ，包管人才开始凭据约定担负赔付责任：
（一）被包管人自行担负的属于本包管条约包管责任规模内的医疗用度 ，包括其基本医疗包管个人账户支出的医疗用度；
（二）从基本医疗包管和公费医疗包管之外的其他途径获得的属于本包管条约包管责任规模内的医疗用度赔偿。
通过基本医疗包管和公费医疗包管获得的赔偿 ，不可用于抵扣免赔额。
本包管条约的免赔额由投保人与包管人在订立包管条约时协商确定 ，并在包管单中载明。
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本包管条约的给付比例由投保人与包管人在订立包管条约时协商确定 ，并凭据被包管人在投保时有无基本医疗包管或公费医疗的差别情况约定对应的给付比例 ，在包管单中载明。
若被包管人以加入基本医疗包管或公费医疗身份投保 ，但未以加入基本医疗包管或公费医疗身份就诊并结算的 ，则包管人凭据包管单单独约定的给付比例进行赔付。
包管期间与续保
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除另有约定外 ，本附加险的包管期间与主险坚持一致 ，最长不得凌驾一年。
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本包管条约为非包管续保条约。包管期间届满 ，投保人需要重新向包管人申请投保本产品 ，并经包管人同意 ，交纳包管费 ，获得新的包管条约。
包管金申请与给付
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包管金申请人向包管人申请给付包管金时 ，应提交以下质料。包管金申请人因特殊原因不可提供以下质料的 ，应提供其他正当有效的质料。包管金申请人未能提供有关质料 ，导致包管人无法核实该申请的真实性的 ，包管人对无法核实部分不担负给付包管金的责任。
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包管金给付申请书；
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包管单或其他包管凭证原件；
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包管金申请人的有效身份证件；
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支持索赔的全部账单、证明、信息和证据 ，二级或二级以上公立医院或包管人其它认可的医疗机构出具的病历资料、医学诊断书、处方、病理检查报告、化验检查报告、医疗用度原始票据、用度明细票据等；
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包管金申请人所能提供的与确认包管事故的性质、原因、损失水平等有关的其他证明和资料；
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若包管金申请人委托他人申请的 ，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
在包管人的理赔审核历程中 ，包管人有权在合理的规模内对索赔的被包管人进行医疗检查。在拒赔的情形下 ，包管人将担负因投保人提供索赔要求所必须的证明、收据、信息和证据而爆发的用度。
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单次事故赔付的包管金＝（该次事故医疗机构收取的被包管人自行担负的切合包管责任界说的医疗用度－任何已获得的赔偿用度－未抵扣完毕的免赔额）×约定的给付比例。
医疗机构收取的被包管人自行担负的切合包管责任界说的医疗用度未凌驾免赔额的 ，包管人无需赔付包管金。
累计赔付的包管金以本包管条约约定的对应包管金额为限。
其他事项
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主险条款与本附加险条款相悖之处 ，以本附加险条款为准；本附加险条款未约定事项 ，以主险条款为准。主险条款效力终止 ，本附加险条款效力同时终止；主险条款无效 ，本附加险条款亦无效。
释义
指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。
指包管人与投保人约定的定点医疗机构 ，未约定定点医疗机构的 ，则指经中华人民共和国卫生部分评审确定的二级或二级以上的公立医疗机构 ，
且仅限于上述医疗机构的普通部 ，不包括如下机构或医疗效劳：
1. 特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部、联合医院、A级病房；
2. 诊所、康复中心、家庭病床、护理机构；
3. 休养、戒酒、戒毒中心。
该医疗机构必须具有切合国家有关医疗机构治理规则设置标准的医疗设备 ，且全天二十四小时有及格医师及护士驻院提供医疗及护理效劳。
指被包管人因意外伤害或疾病而入住医疗机构的正式病房进行治疗的历程 ，并正式治理入出院手续 ，包括日间住院（指完全出于接受医学必须的治疗目的被包管人以占用医疗机构病床但不过夜的方法接受的医疗）。
但不包括下列情况：
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被包管人在医疗机构的（门）急诊视察室、家庭病床（房）入��；
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被包管人在特需病房、外宾病房或其它不属于基本医疗包管领域的高品级病房入��；
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被包管人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；
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被包管人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗 ，但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外；
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被包管人住院体检；
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挂床住院及其他不对理的住院。挂床住院指治理正式住院手续的被包管人 ，在住院期间每日非24小时在床、在院。具体体现包括在住院期间连续若干日无任何治疗 ，只爆发护理费、诊疗费、床位费等情况。
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切合通常老例：指与接受医疗效劳所在地通行治疗规范、通行治疗要领、平均医疗用度价格水平一致的用度。
对是否切合通常老例由包管人凭据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被包管人对审核结果有差别意见 ，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
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医学必须：指医疗用度切合下列所有条件：
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治疗意外伤害或者疾病所必须的项目；
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不凌驾宁静、足量治疗原则的项目；
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由医生开具的处方药；
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非试验性的、非研究性的项目；
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与接受治疗外地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否医学必须由包管人凭据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被包管人对审核结果有差别意见 ，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
指除被包管人或其直系亲属以外的 ，依据其执业国家的执法 ，正式注册且有行医资格 ，并在其行医资格规模内行医的医务事情者。
指被包管人住院期间实际爆发的、
不高于双人病房的住院床位的用度
（不包括单人病房、套房、家庭病床）。床位费的每日限额由投保人与包管人在订立本包管条约时协商确定 ，并在包管单中载明。
指住院期间凭据医嘱所示的护理品级确定的护理用度。
指住院期间凭据医生的嘱咐 ，由作为医疗机构内部专属部分的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食用度。膳食费应包括在医疗账单内；凭据各医疗机构的老例 ，可以作为独立的款项、也可以合并在病房费等其他款项内。
指国家最新修订公布的《中华人民共和国社会包管法》划定的基本医疗包管 ，包括城镇职工基本医疗包管、城镇居民基本医疗包管或城乡居民基本医疗包管、新型农村相助医疗等政府举办的基本医疗包管项目。
指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）爆发突变或畸变所引起的疾病 ，通常具有由亲代传至子女的笔直通报的特征。
指被包管人一出生就具有的疾�。ㄖ⒆椿蛱逭鳎�。这些疾病是因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）爆发了对人体有害的改变而引起的 ，或因母亲有身期间受到内外情况中某些物理、化学和生物等因素的作用 ，使胎儿局部体细胞发育异常 ，导致婴儿出生时有关器官系统在结构或功效上泛起异常。
指被包管人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。
指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。
指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等种种拳术及种种使用器械的对抗性角逐。
指从事马术、杂技、驯兽等特殊技术性质的演出。
指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险 ，而故意使自己置身其中的行为 ，如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等运动。
指《中华人民共和国刑法》划定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家划定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品 ，
但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品身分的处方药品。
指经检测或者鉴定 ，爆发事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量抵达或者凌驾一定的标准 ，公安机关交通治理部分依据《门路交通宁静法》的划定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。
指被包管人保存下列情形之一：
1. 无驾驶证或驾驶证有效期已届满；
2. 驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；
3. 实习期内驾驶执行任务的警车、消防车、救护车、工程救险车；实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车 ，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；
4. 持未按划定审验的驾驶证 ，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；
5. 使用种种专用机械车、特种车的人员无国家有关部分核发的有效操作证 ，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部分核发的有效资格证书；
6. 依照执规律则或公安机关交通治理部分有关划定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
指爆发包管事故时被包管人驾驶的机动车无公安机关交通治理部分、农机部分等政府治理部分核发的行驶证或号牌 ，或行驶证不在有效期内 ，或该机动车未按划定检验或检验缺乏格。
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒 ，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征 ，英文缩写为AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性 ，没有泛起临床症状或体征的 ，为熏染艾滋病病毒；如果同时泛起了明显临床症状或体征的 ，为患艾滋病。
指被包管人的职业归属于下列职业列表内的职业 ，在其通例职业事情历程中遭遇外伤 ，或者职业需要处理血液或者其他体液时熏染上人类免疫缺陷病毒（HIV）。
必须满足下列全部条件：
1．熏染必须是在被包管人正在从事其职业事情中爆发；
2．血清转化必须泛起在事故爆发后的
6个月以内；
3．必须提供被包管人在所报事故爆发后的
5天以内进行的检查报告 ，该报告必须显示被包管人血液HIV病毒阴性和/或HIV抗体阴性；
4．必须在事故爆发后的
12个月内证实被包管人体内保存HIV病毒或者HIV抗体。
职业列表：
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医生（包括牙医） |
救护车事情人员 |
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护士 |
助产士 |
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医院化验室事情人员 |
警察（包括狱警） |
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医院护工 |
消防人员 |
在任何治愈艾滋�。ˋIDS）或阻止HIV病毒作用的疗法被发明以后 ，或能避免AIDS爆发的医疗要领被研究出来以后 ，本包管将不再予以赔付。
指被包管人熏染上人类免疫缺陷病毒
并且切合下列所有条件：
1．在包管期间起始日后 ，被包管人因治疗必须而接受输血 ，并且因输血而熏染人类免疫缺陷病毒；
2．提供输血治疗的输血中心或医疗机构出具该项输血熏染属医疗责任事故的报告 ，或法院终审裁定为医疗责任并且禁绝上诉；
3．提供输血治疗的输血中心或医疗机构必须拥有正当经营执照；
4．受熏染的被包管人不是血友病罹患者。
在任何治愈艾滋病或阻止人类免疫缺陷病毒作用的疗法被发明以后 ，或能避免艾滋病爆发的医疗要领被研究出来以后 ，本包管将不再予以赔付。
任何因其他流传方法（包括性流传或静脉注射毒品等）导致的人类免疫缺陷病毒熏染不在包管规模内。
包管人必须拥有获得使用被包管人的血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验的权利。
指因进行器官移植而熏染上人类免疫缺陷病毒（HIV）或患艾滋病 ，
且须满足下列全部条件：
1．在包管期间起始日后 ，被包管人因治疗必须而实施器官移植 ，并且因器官移植而熏染人类免疫缺陷病毒或患艾滋��；
2．提供器官移植治疗的器官移植中心或医院出具的此次因器官移植熏染人类免疫缺陷病毒或患艾滋病 ，属于医疗事故的报告 ，或者法院终审裁定为医疗事故并且禁绝上诉；
3．提供器官移植治疗的器官移植中心或医院必须拥有正当经营执照。
任何因其他流传方法（包括性流传或静脉注射毒品等）导致的HIV熏染或患艾滋病不在包管规模内。
指医疗机构及其医务人员在医疗运动中 ，违反医疗卫生治理执法、行政规则、部分规章和诊疗护理规范及通例 ，过失造成患者人身损害的事故。
健康险